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戴自英,翁心华,张文宏 中国感染病学的华山路
发布时间:2020/3/19  阅读次数:89  字体大小: 【】 【】【

1988年上海甲肝大暴发期间,上海华山医院医务人员在简陋的肝炎临时病房前。供图/华山感染

中国感染病学的“华山”路

本刊记者/鲍安琪

1月24日,大年三十,武汉封城第二天。

82岁的复旦大学附属华山医院终身教授翁心华接到通知,下午去上海疾控中心参加上海市新冠肺炎临床救治专家组会议。他因此取消了当晚的年夜饭。过年不好打车,他的学生、专家组组长张文宏特意开车来接他。

在车上,翁心华笑着对张文宏说,SARS时自己在上海弄了半年只弄了8个病人,这次上海首例确诊才4天,就20个确诊病人了(截至1月23日24点)。自己的第一感觉是,这次新冠病毒的传播力比SARS还要更强一些。

“从那时起我就把自己的时间精力全部投进去研究这个疾病的防控,这与翁老师早期就提醒我们要重视这个病是有关系的。”张文宏告诉《中国新闻周刊》。

“17年前SARS时,我做上海专家咨询组组长,想不到17年后我的学生替代我来做组长了。他很有能力,他会做得比我更好。”在这次上海临床救治专家组会议上,翁心华如是说。

从传染到感染

2002年10月,翁心华当选为第七届中华医学会传染病学分会主任委员,李兰娟等为副主任委员(后李兰娟接任第八届主任委员)。他们的首要工作目标,是将传染病学分会改名为感染病学分会。

这是从北京协和医院教授王爱霞、北京大学第一医院教授斯崇文到翁心华,三任主委接力的目标。

新中国成立以后,中国医学界学习苏联模式,建立了以治疗肝病为主的传染病科。但业内有识之士已认识到,中国的感染病学科应该与国际接轨,与抗生素、公共卫生事业等结合,向“大感染”学科回归。

这也是翁心华的老师戴自英多年努力的方向。

戴自英曾师从青霉素发明者之一、诺贝尔医学奖获得者、牛津大学病理学教授弗洛里,1950年获牛津大学博士学位回国。1955年,创建了华山医院传染科。

1962年,翁心华从上海第一医学院毕业,进入其附属华山医院传染病教研室工作。教研室主任是戴自英,翁心华的大学老师徐肇玥为副主任。传染科工作条件艰苦,几乎是医院里条件最差的一个科室。戴自英告诫他们:“传染科医生要挑得起担子,经得住考验,放得下名利,守得住清寒。”

与其他医院的传染科大都实行大一统的苏联模式不同,自创建以来,戴自英主导的传染科就实行一种混合模式:既有苏联模式的专门收治传染性疾病的隔离病房,也有西方模式的收治感染性疾病的普通病房。

戴自英还是中国临床抗生素学奠基人,1963年在上海主持创建了中国首家抗生素临床研究室。抗生素领域涉及许多出自拉丁文的细菌名与药名,发音独特,连学外语的人也读不准。戴自英的研究生,后来曾任华山医院感染科主任、华山医院党委书记的张永信回忆,他们对戴老师的原版英式英语非常羡慕,但仿学很难。一次张永信试探地问能否录音,戴自英欣然同意,认真地将常用细菌名慢读一遍,个别特殊的还加以重复。后来那盘正版磁带被同学们反复翻录。

华山医院现任抗生素研究所所长、感染科副主任王明贵告诉《中国新闻周刊》,华山医院感染病学科的整个亚专科是国内最全,与国际最接轨的。这是因为,一开始他们就是两条腿走路,由感染科和抗生素研究所两条线组成。“有了这两块,你的感染科才真正能叫做感染科。”

1984年12月,戴自英退休。翁心华接替他,担任了华山医院传染科主任。他有意识地请戴老师发表文章,引起讨论,为学科转型做准备。

戴自英提出,厘清“传染”和“感染”的概念,正本清源。国内译为传染病的“infectious disease”,在国际上被称为感染性疾病。虽然两者均由微生物或寄生虫所致,但感染病的概念大于传染病(contagious disease),还包含非传染性的感染性疾病。

这一认识逐渐成为共识。1999年,第六届全国传染病和寄生虫病学术会议一致通过了学科更名的决议。改名需要获得民政部的批准。经过三年报批,终于在翁心华的主委任上获得批准。

翁心华说,这不是三个字名称的改动,实际上是学科走向的变革。“这种拓宽是学科发展的必然趋势,也是我们与国际接轨的必然要求。”

SARS防治的上海标准

翁心华刚接任中华医学会感染病学分会主任委员,就遭遇到重大突发公共卫生事件的考验:SARS来了。

2002年11月16日,第一例病例在广东佛山市发生。2003年2月,上海拉开了防治SARS的序幕。

上海市医学会向上海市卫生局推荐,由翁心华来担任上海市防治“非典”(后期改称SARS)专家咨询组组长。2003年3月底,翁心华刚从澳大利亚参加学术会议返回上海,即收到任命。

专家咨询组由上海市卫生局牵头,由20位来自感染科、呼吸科、临床微生物、流行病学、重症急救等方面的顶尖专家组成。

几乎与此同时,上海第一例SARS患者出现了。3月27日,一位从香港回来的女士来到上海一家区级医院发热门诊就诊,随即转入上海定点收治SARS病人的上海市传染病医院。4月2日,被确诊为SARS。

华山医院感染病学科领导层合影。前排左起:翁心华(华山医院终身教授、感染科原主任)、汪复(抗生素研究所原所长)、张婴元(华山医院终身教授、抗生素研究所原所长);后排左起:邵凌云(感染科副主任)、张继明(感染科副主任)、王明贵(抗生素研究所所长、感染科副主任)、张文宏(感染科主任、抗生素研究所副所长)、张菁(抗生素研究所副所长)、黄海辉(抗生素研究所副所长)。供图/华山感染

其中,对北京来上海旅游的一位57岁女患者的救治是最困难的。她的肺部出现继发烟曲霉感染,情况危急。当时国内有两性霉素B可以治疗烟曲霉病,但副作用大,专家组认为患者当时的身体状况难以承受。华山医院感染病学科终身教授、时任抗生素研究所所长张婴元提出,可以使用伏立康唑。

上海市传染病医院主任医师、分管临床救治的专家组成员巫善明告诉《中国新闻周刊》,伏立康唑是专门针对深部真菌感染的新药,当时还未获批进入中国。SARS期间,辉瑞公司向中国捐赠了一批伏立康唑。该药上海无货,经市领导亲自批示,向北京紧急求援。20支伏立康唑由东航运抵上海,送至隔离病区的医生手中。患者康复出院,成为上海最后一位出院的患者。

疫情中,中国境内(含香港)累计7000多人感染,死亡649人。其中,北京、广东、香港特区感染人数均超千人。而上海市仅8人感染,2人死亡,其中7人为输入性病例,仅一例属家庭继发性感染,无一例内源性感染,医务人员没有出现一例感染。

之所以有这样的成绩单,翁心华觉得,跟他们牢牢坚持流行病学史有关。

2003年4月14日,卫生部公布了SARS的五条临床诊断标准,包括5个方面:流行病学史、发热咳嗽气促等症状和体征、早期白血球计数不高等实验室检查结果、肺部影像学改变病变、抗菌药物无明显效果。4月20日,卫生部下发调整后的诊断标准,不再强调流行病学接触史,只要同时符合第二、三、四条标准即可诊断为疑似病人。

4月20日晚8点,上海市卫生局局长刘俊在上海市疾控中心紧急召集会议,研究调整后的诊断标准,上海市专家咨询组成员悉数到场。

翁心华明确提出,不太同意删掉“有流行病学史”,对于确诊病例和疑似病例,都应坚持流行病学史。这个意见得到了与会者的一致赞同。“刘俊局长是非常有能力的一个领导,他非常支持我们专家的想法。”翁心华说。

会议一直持续到11点多才结束。从疾控中心出来时,正下着大雨。翁心华说,这不是倾盆大雨了,这是“倾缸大雨”。他搭的是专家组成员、长征医院传染科主任缪晓辉的车。雨水模糊了挡风玻璃,看不清前方路况,也不知道开在什么路上。车逆向驶上了一条单行道,开了一段距离才发现,但没有办法,只能继续向前开。不知过了多久,翁心华终于安全回到了位于肇嘉浜路附近的家。

第二天上午,刘俊把翁心华和专家咨询组副组长、复旦大学公共卫生学院教授俞顺章请到位于上海市120急救中心的指挥部办公室。当着翁、俞二人的面,他打电话给卫生部,说明上海对于诊断标准的意见。

电话的另一头并不完全同意。但由于经过专家组讨论形成了结论,刘俊、翁心华、俞顺章都很坚持。对方表示,如果上海坚持意见,需要提交情况说明并签字,要承担以后的责任。刘俊问翁、俞二人的意见,二人均表示愿意承担责任,当场签下情况说明。

不久,5月3日,卫生部再次修改诊断标准,重新将接触史作为第一条标准。

关于诊断标准的这个插曲一度引起外媒关注,出现了“上海沿用自定的苛刻标准诊断SARS,令疑似病人数字保持低水平”的怀疑之声,在当时的防疫形势下,上海方面则否认有过不同标准。真实情况究竟如何,在已过去17年的今天,翁心华觉得,终于可以做出澄清了。

他说,当时他们确实承担了一定的风险,但大家都认为,坚持这样的筛查原则对于上海SARS防控很重要。因为春季是呼吸道疾病多发季节,患者出现咳嗽高热、肺部阴影等症状十分常见。如果把这些都作为SARS疑似病例隔离,无疑会加大流行病管理负担,真正感染的患者可能住不上院,因此要严把关口。

后来,在上海市科委的支持下,专家咨询组成员、复旦大学公共卫生学院院长姜庆五带领SARS流行病学研究课题组,共从疫区采集了近千份血清标本。检测结果表明,在SARS流行中后期,北方有些地区已被临床确诊为SARS的病人中,有一半左右体内没有SARS病毒感染的依据,即存在“过度诊断”的现象。

重视流行病学史,也是参与这次SARS防治给张文宏最深刻的启发。疫情期间,他替老师坚守在大本营,筛查疑似患者。他还按照翁心华的要求,对国内外所有相关资料进行梳理。5月,两人合著的176页的《严重急性呼吸综合征:一种新出现的传染病》即出版,是国内最早一部介绍SARS的专业书籍。

60年代初,刚进华山医院传染科的翁心华。供图/华山感染

张文宏说,坚持疫源地接触史是传染病防控最重要的精神。“你如果把网撒得太广,反而捉不住真正的大鱼”。这次新冠肺炎防治,上海的策略其实和2003年SARS时是一样的。把来自重点地区的人群“看好了”,就能控制住。

“感染界的福尔摩斯”

新冠肺炎疫情暴发前,每周四翁教授的大查房,是华山感染科的“岁月静好”。

翁心华脖子挂着听诊器,走在几十位年轻医生前面。他个子高,即使人多,大家也能看见他。

查房制度是戴自英教授传下来的传统。只要不出差,戴老师一定每周查房,而且查房前一天就看病人资料、做功课。1966年这个传统一度中断,到70年代又恢复了。翁心华说,以前有跟自己一辈的教授一起查房,这些年不少人不在了或者不方便了,就成了他一个人查房。

查房前,各医生先通过科里的微信群上报疑难案例,每周选出其中最疑难的一两个。其中不少是从全国各地转过来的疑难病例。

周四上午,翁老师先跟大家一起在科里的会议室回顾这个病例。科里的医生、进修医生和学生,多时七八十人,少时五十来人,会议室坐得满满当当的,有时还坐不下。回顾完,再一起到病房里去看病人。病房小,只有主治医生等在里面,其他人轮流进病房观摩。

“发热待查”是翁心华的独门绝技,他被称为“感染界的福尔摩斯”。

华山医院感染科主任医师朱利平告诉《中国新闻周刊》,遇到病人不明原因发热,医生通常压力很大。翁心华告诉他们,发热待查就像爱情故事一样,主题是永恒的,但每个故事都不同。对待发热待查,要像探索爱情一样,有好奇心,压力就能转化为动力。

朱利平记得,有个病人发热一个月,一开始被诊断为风湿性心脏病。翁心华在大查房时翻开他的眼皮,发现眼睑上有一些小瘀点,肯定地说,这不是风湿性心脏病,怀疑是感染性心内膜炎。随后,病患确诊,用药三天后出院。

朱利平说,自此之后,科室里医生都学会了翻眼皮这一招,诊断出了多例感染性心内膜炎。不熟练的医生有时把病人眼皮翻肿了也翻不开,翁心华笑说,翻病人眼皮也是个技术活。

2011年11月29日,一个14岁男孩的家人抱着一丝希望,慕名来到华山医院感染科门诊,被收治入院。这个男孩已发烧16个月,左下颌痛,右大腿痛,两年来,在家乡江苏和上海的多家医院辗转,都被诊断为“慢性骨髓炎”,做了多次手术,用了数十种抗菌药物,但病情仍在发展。男孩来的时候,左下颌骨消失,左颊凹陷,右下肢打着钢板。12月4日,主任医师黄玉仙和副主任医师邵凌云接手了他的诊疗。两人向《中国新闻周刊》仔细回顾了这个病例。

男孩入院后一周,在每周的疑难病例讨论会上请翁心华会诊。翁心华听了病史汇报后,看了病人,再次仔细询问了病史。他分析,男孩的症状与典型的骨髓炎不同,因此需要跳出“骨髓炎”的诊断思路,考虑其他疾病,尤其是朗格汉斯细胞组织细胞增生症、淋巴瘤等血液系统疾病。

12月16日,翁心华组织了一次华山医院院内大会诊,邀请骨科、颌面外科、血液科专家参加。颌面外科和骨科医生同意翁心华的意见,认为不是骨髓炎,但当时血液科专家认为,没有明确的病理证据,还不能下非感染性疾病的结论。

之后,在翁心华的一再坚持下,血液科把病例带到了上海市血液病疑难诊治中心。通过这次会诊,终于诊断出“朗格汉斯细胞组织细胞增生症”。男孩转至华山医院血液科。通过化疗,体温恢复正常,骨痛消失,累及的骨骼系统逐步痊愈。通过后期随访,他们得知男孩长高了,还可以爬山和跑步,学习也很好。

从医几十年,这个病例让黄玉仙真是服了。她感叹,这个男孩是血液科的病,隔行如隔山,感染科医生可能根本想不到,就是血液科医生也很少能想到,因为这个病太罕见、太不典型了。翁老师之所以能做出正确的判断,是因为他的内科学知识很全面,是用老前辈医生那种大内科的整体思维来思考。这种通过多学科讨论抓住疾病本质的临床思维,让他们年轻医师学到很多。

弟子们

多年来,翁心华一直致力于搭建平台,为现代感染学科布局。

感染科全然不是受人追捧的热门科室。工作有危险性,收治的很多是比较贫困的患者,操作性少,医生待遇低。但在早期“诊断”和培育苗子上,翁心华同样有自己的独门秘诀。

2003年5月12日,上海华山医院传染科的SARS疑似病房。摄影/雍和

1993年,翁心华第一次招收硕士生,报考者中没有达到录取分数线的。那年3月18日,淮北市人民医院心内科主治医生卢洪洲只身来到华山医院进修。因为心内科要排队,就转而进了传染科。期间,他报考了上海医科大学(华山医院当时为上海医科大学附属医院)心内科硕士研究生。翁心华知道卢洪洲参加了考试并过线,就问他愿不愿意转到自己门下。每周查房前呼后拥、自己仰慕的翁老师居然看中自己,“小医生”卢洪洲当即就答应了。两人立刻一起打出租车去了研究生院,卢洪洲成了翁心华的第一个硕士生和博士生。

1999年卢洪洲博士毕业时,翁心华考虑在科里加强新发传染病研究,而新发传染病绕不开艾滋病。翁心华手里有一个去美国做研究的机会,便问卢洪洲愿不愿意去做艾滋病研究,卢洪洲接受了。经过闻玉梅院士和翁心华的共同推荐,他来到美国范登堡大学做博士后。

2001年,卢洪洲对于是否马上回国犹豫了。一天,他收到翁心华一封长信。

翁心华说,这是自己第一次给学生这样写信。信中,他分析了传染科这批年轻人各自的特点和发展方向,认为卢洪洲很有闯劲,希望他能回国从事艾滋病方面的研究,一定会大有作为,在行政管理方面也会有所作为。

2003年5月,上海南京西路街道愚谷村居委会,卢洪洲等上海华山医院传染科的医生进入社区,向市民宣讲如何防控SARS疫情传染。摄影/雍和

卢洪洲说,当时有过继续在美国待下去的想法,接到翁老师这封长信后,就按时回国了。“翁老师是一个睿智的人。他就像是一个‘总策划’一样,进行着布局。每个人都有自己的方向,有自己的亚专科,通过努力在自己的领域里都能成为医学大家。”卢洪洲告诉《中国新闻周刊》。

发现张文宏,也是一擦肩的事。

1996年,张文宏还在上海医科大学中西医结合专业攻读硕士学位,有次来华山医院传染科实验室见一位朋友,与翁心华偶遇。初次交谈,翁心华觉得这个年轻人很聪明,思维活跃,知识面广,反应快,就劝其转到传染科攻读博士。事情就这样说好了。

经翁心华安排,张文宏于当年进入传染科,在肝病专家邬祥惠教授门下攻读博士,翁心华也是导师组成员。张文宏主要跟着翁心华做结核病课题,因此也是翁的博士生。

传染科医生收入比较低,在上海居大不易,迫于生活,2001年前后,30岁出头的张文宏萌生了改行之意,便找到翁心华提出了辞职的想法。翁心华非常理解年轻医生的现实困难,没有批评他,但希望他能够再坚持一下,不要轻易放弃。以他的能力,一定能成为一名好医生、好学者。

“他说,很多事情你只要熬过最艰苦的时候,以后总会慢慢好起来的。我觉得他讲得挺对。”张文宏坚持了下来。2010年他开始担任华山医院感染科主任,从那时起至今,华山医院感染病科连续九年位居中国医院专科排行榜感染病学科榜首。

朱利平1997年博士毕业的时候,翁心华找他谈话。翁心华说,从趋势看来,以后免疫力低下人群会越来越多,激素治疗、化疗、器官移植……都有可能带来机会性感染(指一些致病力较弱的病原体在人体免疫功能降低时造成的感染)。因此,除了细菌和病毒感染,真菌感染是一个重点方向,我们要派人来关注这样一个方向,你看你是不是能够关注?

现在,朱利平已成为国内真菌研究的顶尖专家。他说,自己很庆幸。“这种布局确实是高人。多少年以后我才能够慢慢体会到。”

张文宏说,感染科疾病分布于全身,因此要成为一个优秀的感染科医生,只熟悉一个人体器官相关的疾病是不够的,需要具备整体思维能力和多学科合作能力。“如果每个医院都有这样一批具有整体思维和公共卫生思维的感染科医生,国家就会有了第一道防线。每次出现传染性疾病,在蔓延之前,就会被这些有专业素质的医生给识别出来。如果做不好,我们国家就会一直处于风险之中。”

所幸,在上海历次重大公共卫生事件中,感染科医生已承担起重要责任。2003年,翁心华担任上海市防治非典专家咨询组组长;2009年,卢洪洲担任上海市甲型H1N1流感治疗专家组组长;2013年,卢洪洲任上海市流感(H7N9)防控临床专家组组长;2020年,张文宏担任上海新冠肺炎临床救治专家组组长。

翁心华记得,1962年或1963年,他刚进科室,徐肇玥带着科室十几个人去戴自英家做客。戴自英家客厅墙上什么都没有,只珍重地挂着他的牛津大学博士学位证书。他刚从青岛出差回来,送给每人一个当时很稀罕的国光苹果,还对翁心华说:“刚进来的呀?不要着急,慢慢做。”

翁心华希望,戴自英教授的在天有灵能看到今天“慢慢做”出来的局面。

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